妇科记录格式

妇科病历记录格式通常包括以下内容：

1. 患者基本信息 ：

姓名

性别

年龄

婚姻状况

职业

民族

出生地

住址

2. 主诉 ：

患者本次就诊的主要症状或疾病

3. 现病史 ：

症状的开始时间、演变过程及诊疗经过

症状的具体表现，如疼痛的部位、性质、持续时间、与月经的关系等

既往的治疗措施及其效果

4. 既往史 ：

既往的健康状况

既往患有的疾病及治疗情况

手术史、外伤史、输血史等

5. 月经史 ：

初潮年龄

月经周期及经期持续时间

经量

经期伴随症状

末次月经时间

6. 生育史 ：

胎次

产次

分娩情况

末次妊娠时间

7. 体格检查 ：

一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压等

腹部检查：形态、压痛、反跳痛、肿块等

妇科检查：外阴、阴道、宫颈、宫体、附件等

8. 辅助检查 ：

相关的实验室检查、影像学检查等

9. 初步诊断 ：

根据患者的症状和检查结果得出的初步诊断

10. 医生签名 ：

记录医生的签名和记录日期

示例

```妇科病历模板1. 患者基本信息： - 姓名： XXX - 性别： 女 - 年龄： 31岁 - 婚姻状况： 已婚 - 职业： 无业 - 民族： 汉族 - 出生地： 青海化隆 - 住址： 北京市西城区胡同2. 主诉： - 右下腹痛伴月经异常2年，最近一个月加重3. 现病史： - 患者近2年来经常感到右下腹隐痛，活动、受凉、月经前后及经期时疼痛加重。有时疼痛非常剧烈，导致不能活动。休息或热敷下腹可以缓解。最长持续40分钟。剧烈的疼痛发作时，患者可能会伴随头晕、乏力和恶心，但没有尿频、尿急、尿痛或发热的症状。近1个月，患者的疼痛程度加重，发作次数更加频繁。4. 既往史： - 体健，无慢性疾病史，2年前曾行阑尾切除术，无外伤史、输血史。5. 个人史： - 无吸烟、饮酒史。 - 从事办公室工作，无特殊有害物质接触史。6. 月经史： - 初潮13岁，月经周期28~30天，经期5~7天，经量中等。末次月经2024年10月1日。7. 生育史： - 孕2产1，1次自然流产，1次剖宫产。8. 体格检查： - 一般情况： 体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，精神状态良好。 - 皮肤黏膜： 颜色正常，无皮疹、出血点、瘀斑等。 - 浅表淋巴结： 未触及肿大。 - 腹部检查： 形态正常，无肌紧张、压痛、反跳痛，无肿块。 - 妇科检查： 外阴： 已产式，发育正常，阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口情况正常，无赘生物、畸形。阴道： 发育正常，粘膜情况正常，无畸形、分泌物及出血，白带及其性状正常。宫颈： 大小正常，质地光滑，无裂痕、糜烂、外翻、赘生物、举痛。宫体： 大小正常，形状规则，位置正常，质地正常，活动度良好，无压痛、畸形。附件： 未触及肿块，无压痛。9. 辅助检查： - 无10. 初步诊断： - 右侧附件炎 - 月经不规律11. 医生签名： - 张三 - 2024年12月23日```

以上是一个妇科病历记录的示例，具体内容应根据患者的实际情况进行填写和调整

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